پزشكی شغل مقدسی است. پزشكان از آنجایی كه با ارزنده ترین دارایی انسان یعنی سلامت او سر و كار دارند از جایگاه ویژه ای میان مردم برخوردار هستند تا جایی كه در هر جامعه، پزشكان جزو طبقه خواص به شمار رفته و به این سبب نیز از منزلت اجتماعی و ارج و احترام بالایی برخوردارند.
پزشكی در تمامی دوره های تاریخی زندگی انسان به عنوان وظیفه ای مقدس مطرح بوده است.
در این حرفه، اخلاق و تعهد انسانی و كاری حرف نخست را می زند تا جایی كه برای بسیاری از مردم و بیماران، اخلاق و تعهد انسانی جامعه پزشكان به مراتب بیش از مهارت حرفه ای آنان دارای اهمیت است.
** تكریم بیمار؛ اصل فراموش شده در مطب برخی پزشكان
اخلاق در حرفه پزشكی بیش از مشاغل و حرفه های دیگر مطرح بوده و پزشكان پیش از آنكه به خدمت در این حرفه مشغول شوند، باید سوگندنامه ای را بخوانند و خود را برای پایبندی به آن متعهد بدانند.
اما در زرق و برق جامعه امروزی گاهی اخلاق و احساس مسوولیت رنگ می بازد؛ امری كه فقط در سایه مادی گرایی بیش از اندازه مصداق و معنا می یابد.
در مطب برخی پزشكان احترام به بیمار و ارباب رجوع جایی ندارد. شاید بسیاری از افرادی كه به مطب های خصوصی می روند، برخوردهای نامناسب و دور از ادب و احترام پزشكان و منشی های آنان را تجربه كرده یا دیده باشند.
البته برخوردهای نامناسب بیشتر از سوی منشی ها رخ می دهد اما نكته قابل درنگ اینكه به طور معمول پزشك با استفاده از دوربین هایی در اتاق انتظار بیماران، برخوردهای منشی با افراد را می بیند اما اغلب بی توجه از كنار این رفتارهای نامناسب می گذرد.
رفتارهای نامناسب و تبعیض آمیز و پرخاشگرانه منشی ها، تحقیر بیماران، سنگ اندازی در روند درمانی و وقت گرفتن و... از رفتارهایی است كه در برخی مطب ها و مراكز درمانی فراوان دیده می شود. شاید بتوان گفت در مطب برخی پزشكان با نوعی منشی سالاری روبرو هستیم تا شایستگی اخلاق و كرامت انسانی.
بیشتر اوقات، منشی ها با رفتارهای طلبكارانه و بدون پیروی از قاعده و ساختاری در نوبت دهی، حق بیماران را نادیده گرفته و به دور از ادب و احترام با آنان برخورد می كنند؛ مساله ای كه سال ها بیماران یا خانواده های دارای بیمار را در حوزه بهداشت درگیر خود كرده و چالشی جدی در نظام سلامت به شمار می رود.
** 2 روی سكه ارایه خدمات درمانی
موضوعی كه بیماران زیادی با آن روبرو بوده اند نوع ارایه خدمات در بیمارستان های خصوصی و دولتی است. اینجا می توان مصداق این عبارت را به روشنی دید كه «در جهان امروز پول حرف نخست را می زند».
در بسیاری از بیمارستان های دولتی چه از طرف پزشكان و چه دیگر كارمندان بیمارستان، خدماتی كه بایسته و ضروری برای سلامت بیمار است ارایه نمی شود یا كمبودهایی در آن وجود دارد.
این تفاوت خدمات به اندازه ای است كه برای نمونه گاهی پزشكان توجه لازم را به معاینه بالینی بیمار ندارند یا دستگاه های تصویربرداری و نمونه برداری بیمارستان از كار افتاده یا از دقت و توجه لازم برخوردار نیستند. برخی از این دستگاه ها دقت كافی ندارند و گاهی نیز ریشه مشكلات به كوتاهی متصدیان آن دستگاه برمی گردد.
این اتفاق شاید برای بسیاری از بیماران رخ داده و روند تشخیص و درمان بیماری را برای كسانی كه توانایی رفتن به بیمارستان و مراكز درمانی خصوصی ندارند، با مشكل روبرو كرده است. این امر حتی می تواند بیماران را به كام مرگ بفرستد.
البته چگونگی خدمات دهی در بیمارستان های خصوصی نیز خالی از عیب نیست. در بعضی از این بیمارستان ها برای افرادی كه زیر پوشش انواع بیمه های تامین اجتماعی، خدمات درمانی و حتی تكمیلی یا طلایی هستند، افزون بر سهم مشخص پرداختی بیمه و بیمار، هزینه های بسیاری تحمیل می شود.
در شماری از این بیمارستان ها با وجود اینكه بیمار زیر پوشش برخی بیمه ها بوده و هزینه های بیمارستان، جراحی و بستری را شامل می شود، به بهانه های گوناگون مانند مشمول بیمه نشدن فلان خدمات، مابه التفاوت دستمزد پزشكان معالج، هزینه گروه همكار جراحی و... مبالغ گزافی را از بیماران دریافت می كنند و در صورت اعتراض بیمار نیز پاسخ قانع كننده ای به او نمی دهند.
** زیرمیزی؛ روایت تلخ نظام سلامت
گاهی پایبندی به اخلاق میان جامعه پزشكان تا آنجا كاهش می یابد كه سلامت بیماران به خطر افتاده و بیمار در برزخ مرگ و زندگی دست و پا می زند.
زیرمیزی پدیده ای منفی در جامعه پزشكی است كه پزشكان افزون بر هزینه های درمان از بیماران خود دریافت می كنند.
دكتر «غلامرضا نورمحمدی» عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران، در مقاله ای با عنوان «بررسی فقهی پدیده زیرمیزی در پزشكی» می نویسد: نوع رابطه مالی میان پزشك و بیمار یكی از مهم ترین موضوعات پزشكی است. از این رو، در این بخش خطر بزرگی وجود دارد؛ چرا كه مردم برای درمان و برطرف كردن بیماری خود ناگزیر از مراجعه به آنان هستند (1).
وی ادامه می دهد: ممكن است برخی پزشكان از جایگاه خویش سوء استفاده كرده و مبالغی بیرون از چارچوب قانونی از بیماران خود درخواست كنند كه این دریافت های غیر معمول پول افزون بر هزینه های مصوب، به رواج اصطلاح «زیرمیزی» منجر شده است.
با وجود اینكه پدیده منفی زیرمیزی موضوعی غیراخلاقی، غیرقانونی و غیرشرعی به شمار می رود اما هم اكنون برخی پزشكان در جامعه ما آشكارا درگیر آن هستند و روز به روز نیز بر دامنه آن افزوده می شود؛ به طوری كه به یكی از چالش های جامعه سلامت تبدیل شده است.
نكته قابل درنگ این است كه برخی پزشكان متخلف نیز به زشتی و ناپسندی این پدیده آگاه هستند اما با زیرپا گذاشتن وجدان كاری و اخلاق انسانی با عناوین فریبنده دیگر مرتكب این عمل ناپسند می شوند.
پرسش این است كه مبالغ درخواستی پزشكان به عنوان زیرمیزی بر پایه چه منطقی تعیین شده است و چه زمانی وجدان پزشكان متخلف در این زمینه بیدار می شود.
** تراكم پزشكان متخصص در پایتخت و شهرهای بزرگ
مساله ای كه از دیرباز در كشور ما وجود داشته و به آن توجه چندانی نشده است، تراكم پزشكان متخصص و با تجربه در پایتخت و شهرهای بزرگ كشور و كمبود متخصصان كارآزموده در مراكز درمانی و بیمارستان های شهرستان ها است.
محرومیت شهرستان ها از پزشكان متخصص به سفرهای درمانی بلندمدت بیماران و خانواده های آنان و سرگردانی در شهرهای بزرگ منجر شده و به روایت همیشگی زندگی ساكنان شهرستان ها تبدیل شده است.
از سوی دیگر انتظارهای طولانی برای نوبت دهی پزشكان همه و همه از بی عدالتی در توزیع امكانات سلامت كشور نشان دارد.
هر چند وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشكی اقدام های مهمی برای ساخت بیمارستان ها و مراكز درمانی مجهز در بسیاری از شهرستان ها انجام داده اند اما تا زمانی كه این مراكز از پزشكان متخصص و با تجربه خالی باشند، نمی توان به برقراری عدالت درمانی و اجتماعی در نظام سلامت كشور خوشبین بود.
دكتر «علیرضا زالی» رییس سازمان نظام پزشكی، در مقاله ای با عنوان «نقش اخلاق پزشكی در نظام جامع سلامت» می نویسد: برقراری عدالت اجتماعی در سیستم خدمات درمانی و مراقبت های بهداشتی و تخصیص عادلانه منابع در جامعه از عمده ترین مباحث اخلاق پزشكی نوین است (2).
این موضوع هم در اولویت بندی تخصیص منابع در سطح جامعه و هم در سهمیه بندی ها و انتخاب افراد و گروه ها برای خدمات مورد بحث است.
افزون بر رعایت عدالت، حفظ شان و كرامت انسان ها و رضایت عموم جامعه از اصول مهم اخلاق است كه باید به آن توجه شود.
** جمع بندی
سلامت بزرگ ترین و ارزشمندترین ثروت نه فقط برای فرد بلكه برای یك جامعه است و سالم بودن نظام سلامت و برقراری عدالت اجتماعی در زمینه بهداشت و درمان نیز موضوعی مهم در هر جامعه ای به شمار می رود.
از آنجا كه داشتن سلامت جسمی و روانی از بایسته های زندگی سعادتمندانه فردی و اجتماعی است و هر جامعه برای پیشرفت، توسعه و افزایش بهره وری باید از جمعیت و نیروی انسانی سالم و توانمند برخوردار باشد، از این رو توجه به سلامت جسمی و روانی افراد جامعه امری است كه باید مسوولان و دست اندركاران نظام سلامت در هر كشوری به آن توجه كنند.
با وجود تلاش های بسیار متولیان و دست اندركاران سلامت و بهداشت، نظام سلامت كشور با كاستی های فراوانی روبرو بوده و زخم های عمیقی كه بر پیكره آن وارد شده است، به جراحی و درمان بلندمدت نیاز دارد.
پدیده زیرمیزی، مشكلات رفتاری برخی منشی ها در مطب ها، برخوردهای نامناسب پزشكان یا كاركنان بیمارستان های دولتی و خصوصی با بیمار، توزیع ناعادلانه خدمات، امكانات و پزشكها در مناطق گوناگون و تجمیع پزشكان در پایتخت و كلانشهرها، ناكارآمدی ساز و كارهای بیمه ای و... مسائلی هستند كه خود به عنوان ریشه بسیاری از آسیب ها نه فقط در حوزه سلامت و بهداشت بلكه در سطح جامعه مطرح هستند.
برنامه نظام جامع سلامت با نوید بهبود و برطرف شدن مشكلات بخش بهداشت و درمان كشور آغاز شده و در آخرین گام، با بازبینی و ویرایش كتاب «تعرفه های پزشكی كالیفرنیا» و لحاظ كردن نرخ های تازه حق الزحمه، گامی برای كاهش زیرمیزی برداشته است.
با این همه، اجرا و تحقق این برنامه به نظارت و پیگیری و برخورد قاطع با متخلفانی پیوند خورده است كه به جای كاهش دردها و ناراحتی های جسمی و فكری بیمار و خانواده آن، باری دوچندان بر دوش آنان می نهند.
بدون نظارت و رسیدگی جدی در این زمینه همچنان افزایش شكاف ها در زمینه عدالت درمانی و فروكاستن اخلاق در جامعه سلامت را خواهیم دید.
--------------------------------------
پی نوشت ها
1) نورمحمدی، غلامرضا (1390)،«بررسی فقهی پدیده زیرمیزی در نظام پزشكی»، ویژه نامه مجله علمی –پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی ارتش جمهوری اسلامی ایران.
2) زالی، علیرضا (1387)، «نقش اخلاق پزشكی در نظام سلامت»، فصلنامه اخلاق پزشكی،سال دوم، شماره سوم.
-------------------------------------
* دانشجوی دوره دكترای جامعه شناسی
نظارت پیگیرانه بر چگونگی پیاده سازی طرح جامع سلامت در ایران ، راهی برای جراحی و درمان ریشه ای بیماری های نظام سلامت كشور خواهد بود.