13 عامل موجب ایجاد آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا شد

به گزارش خبرنگار پارلمانی ایرنا، گزارش كمیسیون انرژی مجلس شورای اسلامی درباره آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینای بندرماهشهر در 16 تیرماه 1395 در جلسه علنی امروز - یكشنبه - مجلس قرائت شد.
اسدالله قره خانی سخنگوی كمیسیون انرژی گزارش این كمیسیون درباره آتش‌سوزی پتروشیمی بوعلی را قرائت كرد.
متن كامل گزارش كمیسیون انرژی در خصوص حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا ماهشهر بدین شرح است:
مستند به تبصره (1) ماده (49) آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی
گزارش پیش رو در چهار قسمت شامل؛ مقدمه، طرح مسأله، شرح حادثه، جمع‌بندی و ارائه پیشنهادات تهیه و تقدیم نمایندگان محترم می‌گردد.
مقدمه:
در واحدهای پالایشگاهی و پتروشمی به دلیل شرایط فرآیندی و عملیاتی خاص، پتانسیل قابل ملاحظه‌ای از بروز حوادث وجود دارد كه حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا واقع در منطقه ویژه اقتصادی پتروشیمی در ماهشهر نمونه بارزی از این نوع حوادث است. 30 درصد سهام این شركت متعلق به سهام عدالت و 70 درصد سهام آن متعلق به شركت صنایع پتروشیمی خلیج فارس (هلدینگ) می باشد. در حالیكه 40 درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به سهام عدالت و 20 درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به دولت است. محصولات پتروشیمی بوعلی سینا (پارازایلین، ارتوزایلین، رافینت، بنزن، گاز مایع،‌ برش سبك و سنگین نفتا، برش پنتان و برش سنگین بنزین پیرولیز) در بخش فروش داخلی به پتروشیمی‌های بندر امام خمینی(ره)، شهید تندگویان، امیر كبیر، فارابی، تبریز و چندین شركت و صنایع پایین دستی داخلی دیگر فروخته شده و در بخش صادراتی به كشورهای حوزه خلیج فارس،‌ اروپا،‌ آسیای جنوب شرقی و شمال آفریقا صادر می شود.
در یك نگاه تخصصی، می‌توان دریافت كه دلایل بروز حوادث در صنایع مذكور، تنوع زیادی نداشته و اكثر این حوادث از نوع نشتی، ایجاد ابر گازی و انفجار می باشد. حال سئوال اینجاست كه با توجه به تشابه حوادث رخ داده، چرا نمی‌توان از وقوع آنها جلوگیری كرد؟ واقعیت این است كه بخش اعظم این حوادث نه تنها قابل پیشگیری بوده، بلكه شدت آنها نیز قابل پیش بینی است. مشروط بر اینكه تجزیه و تحلیل حوادث به موقع صورت گرفته و بر مبنای آن، اقدامات اصلاحی لازم انجام، تدابیر ایمنی مربوطه اتخاذ و فرآیند مدیریت دانش به خوبی جاری شود.
طرح مسأله:
در تاریخ 16/4/95 نشتی ایجاد شده در خط لوله ورودی یكی از پمپ‌های نصب شده در مجاورت برج 8001 واحد پارازایلین (كه دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی از محل باز و به كارگاه منتقل شده بود) سبب ایجاد حریق شده و به دلیل كمبود تجهیزات و مواد اولیه مناسب اطفاء حریق اعم از فوم و آب آتش نشانی مورد نیاز، ‌آتش به برج مذكور سرایت كرده و متعاقب آن پرتاب گدازه های ناشی از انفجار برج مذكور، دو مخزن بزرگ حاوی خوراك نفتا نیز دچار حریق شده كه با تلاش آتش نشانی حریق در بامداد 19/4/95 مهار می شود. این حادثه اگرچه خسارات جانی نداشته، لیكن متاسفانه خسارات اقتصادی و مالی بسیار زیاد و قابل توجهی وارد كرده است.

شرح حادثه:
در روز چهار شنبه 16/4/95 ساعت 17:15 عصر، در پی نشت مخلوط زایلین (كه هیدروكربنی آروماتیك و آتشگیر است) با فشار 5/10 بار و دمای 300 درجه سانتیگراد از محل واشر (آب بند) صفحه مسدود كننده دست ساز خط لوله ورودی یكی از پمپ های (پمپ A 8001) نصب شده در مجاورت برج تفكیك زایلین (برج 8001) بخش 800 واحد پارازایلین در مسیرگردش این سیال هیدرو كربنی، و با حركت به سمت كوره در حال كار 8001 كه در 10 متری محل نشت قرار دارد، آتش سوزی حادث شده است. در اندك زمانی فواره آتش به فلنج‌های چسبیده به برج 8001 سرایت كرده و به سرعت گسترش یافته و نهایتاً برج 8001 گرفتار حریق می گردد. در اثر بالا رفتن دما و فشار برج 8001 چند نقطه دچار پارگی و انفجارات پی در پی شده و به دنبال آن تعدادی از سینی‌ها و قطعات داغ به شكل گدازه‌های آتش به طرف برج مذكور پرتاب می‌شود. برج 8001 دارای 128 متر ارتفاع، یكی از بلندترین برج‌های صنعت پتروشیمی ایران و خاورمیانه می‌باشد.
پمب A8001 بدلیل خرابی‌های مكرر، دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی باز شده و به كارگاه ارسال می‌گردد و متأسفانه برای مسدود نمودن دهانه خطوط لوله ورودی و خروجی آن، از دو عدد صفحه مسدود كننده غیر استاندارد و دست ساز و پیچ و مهره‌های نامناسب و ناكافی استفاده می‌شود و نشتی و شروع حادثه از همین نقطه اتفاق می‌افتد. در این لحظه جهت جلوگیری از آتش سوزی عملیات اطفاء شروع می‌شود، ‌لیكن متأسفانه بدلیل كمبود فوم و پایین بودن فشار آب آتش نشانی موفقیتی حاصل نمی‌شود. قابل ذكر است كه هیچكدام از مجتمع‌های پتروشیمی منطقه ماهشهر مجهز به سیستم تانك و پمپ آتش نشانی مستقل نیستند و همه آنها از یك سیستم مشترك مستقر در مجتمع یوتیلیتی متمركز (مجتمع پتروشیمی فجر 1 و 2) بهره می‌برند.
در ادامه آتش سوزی با توجه به ارتفاع زیاد برج 8001، فاصله نزدیك مخازن ذخیره نفتا به برج، و جهت وزش باد از سوی برج به سمت مخازن، گدازه های آتش و قطعات مشتعل به سمت مخازن ذخیره C و A 2001 پرتاب می‌شود. این مخازن دارای سقف شناور بوده و فضای بین سقف شناور و بدنه مخازن توسط یك لایه لاستیكی با كیفیت نامناسب از زمان نصب اولیه پوشیده شده و از سال 85 تا زمان حادثه همواره بخارات كافی هیدروكربن آماده اشتعال در بالای سقف وجود داشته است و بعلت سهل انگاری و بی توجهی مدیریتی رفع عیب نگردیده است.
لذا در اثر برخورد فلزات داغ و گدازه‌های آتش با گازهای موجود در فضای سقف مخازن مذكور، احتراق در این ناحیه نیز شروع می‌گردد. مخزن c2001 حاوی 11 متر ذخیره نفتا بوده كه به منظور مهار آتش سوزی فقط امكان تخلیه 3 متر از آن به سمت مخزن پایانه‌ها میسر می گردد.
حریق سقف مخازن مذكور در ابتدا جزئی بود اما اگر اولویت اطفای حریق برای تیم درگیر ابتدا برج 8001 و بعد این مخازن نبود و تیم مذكور با كمبود سیستم های اطفای حریق به ویژه فوم آتش نشانی مواجه نمی‌شد و توان تیم‌های آتش نشانی به هر دو حادثه معطوف می‌گردید، از گسترده شدن حریق و درگیر كردن كل سطح مخازن مذكور به ویژه مخزن C 2001 جلوگیری می شد.
آتش سوزی مخزن A 2001 و تجهیزات جانبی در ساعت 10 صبح و آتش سوزی برج 8001 و تجهیزات جانبی در ساعت 17 عصر روز پنج شنبه 17/4/95 كنترل و خاموش می شود. با حضور وزیر محترم نفت در محل حادثه، مدیریت مهار بحران و تیم های اطفاء حریق تقویت شده و در عصر روز جمعه حمله همه جانبه‌ (زمینی و هوایی) به حریق مخزن C2001 آغاز می گردد اما موفقیت آمیز نبوده و تنها راه مهار و كنترل آتش و خنك نگهداری تجهیزات و سایر مخازن ذخیره جانبی از جمله مخازن LPG، انتظار برای اتمام مواد در حال سوختن داخل مخزن به نظر می رسد.
سرانجام در ساعت 2:25 بامداد روز شنبه 19 تیرماه با سوختن و اتمام محتویات مخزن C 2001 آتش خاموش می‌شود. علیرغم وعده بعضی از مسئولین محترم وزارت نفت و هلدینگ پتروشیمی خلیج فارس مبنی بر بازسازی بخش‌های آسیب دیده ظرف دو تا سه هفته كاری، پیش بینی می شود بالغ بر 20 ماه زمان برای بازسازی بخش های مذكور و راه اندازی مجدد واحد پارازایلین نیاز باشد.
در حادثه آتش سوزی مهیب پتروشیمی بوعلی اگرچه هیچگونه جانی نداشته‌ایم لیكن برآورد‌های اولیه نشان می‌دهد با آسیب دیدن حدود 60 درصد واحد های 800، 810، و 900 و آسیب‌دیدگی 20 تا 100 درصدی دستگاهها، ماشین آلات، خطوط لوله و سیستم‌های برقی و ابزار دقیق این واحدها بیش از یكصد میلیون یورو خسارات مالی و اقتصادی به این شركت وارد گردیده است. البته این مبلغ بدون احتساب زیان‌های دوران 20 ماهه‌ بازسازی است كه ناشی از توقف تولید و عدم النفع همراه آن است.

جمع بندی و ارائه پیشنهادات:
بررسی های به عمل آمده نشان می دهد عوامل ذیل باعث ایجاد آتش سوزی و كندی روند كار و عدم مهار بموقع حریق و افزایش خسارات مالی بوده است:
1- عدم رعایت برنامه‌ریزی تعمیرات دوره ای تجهیزات (PM) به‌منظور رفع اصولی عیوب كاركردی پمپ‌های A 8001، B و C
2- عدم عملكرد صحیح شیرهای قطع جریان ورودی و خروجی پمپ های مذكور و تجهیزات جانبی و عدم قطع كامل جریان سیال ناشی از سهل انگاری مدیریتی در رفع اصولی عیوب آنها
3- اقدام نا صحیح مسئولین و كارشناسان ذی ربط در جابجایی گیربكس خروجی پمپ A 8001 برای نصب بر روی شیر خروجی پمپ C 8001
4- غیر استاندارد بودن عملیات ایزولاسیون ورودی و خروجی پمپ های مذكور ناشی از سهل انگاری و بی انگیزگی كاری و بكارگیری روشهای تعمیراتی سنتی و استفاده از صفحات مسدود كننده دست ساز و غیر استاندارد و تعداد پیچ و مهره ناكافی و كم كیفیت
5- انحراف غیر مجاز در دیواره مخازن از زمان ساخت و نصب آنها و سهل انگاری مدیریتی در رفع بموقع این نقیصه مهم و نامطلوب و نامناسب بودن كیفیت مواد مصرفی لایه لاستیكی مخازن كه نقش مهم آب بندی و جلوگیری از نشت مواد به بیرون را بخوبی انجام نمی داده است و بی توجهی به این نقیصه در سنوات مختلف بهره برداری از مخازن وجود داشته است.
6- تجمیع تعداد زیادی مخزن ذخیره در یك فضای محدود و نادیده گرفتن الزامات HSE و پدافند غیرعامل در زمان طراحی، ساخت و نصب آنها و اعمال فاصله نزدیك مخازن و تجهیزات نسبت بهم
7- عدم آمادگی كامل سیستم اطفای حریق مجتمع برای مقابله سریع و كافی با حریق و اطفای فوری و كامل آن و كمبود فوم اطفای حریق و خودكار نبودن سیستم توزیع آن در سقف مخازن
8- سهل انگاری در آموزش و بازآموزی دوره ای منابع انسانی شاغل در شركت و به روز نگهداری ایشان
9- غفلت از جایگاه مهم HSE و بها ندادن به پرسنل واحدهای HSE و آماده نگهداری كامل ایشان
10- عدم فرماندهی و مدیریت واحد در زمان وقوع حادثه و در طول مدت اطفای آن و تشتت در تصمیم گیری و اجرا كه باعث هدر رفت منابع انسانی و امكانات شده است.
11- عدم حضور بموقع مدیران و تصمیم گیران ارشد در محل حادثه بخصوص در ایام تعطیلی
12- عدم حضور كارشناسان و نیروهای ماهر كارگری در ایام تعطیل
13- بعد از خصوصی سازی شركت های پتروشیمی طبق ماده (31) قانون «اجرای سیاست های كلی اصل (44) قانون اساسی»، رابطه استخدامی منابع انسانی این شركتها با صنعت نفت قطع و امكان نقل و انتقال آنها منتفی شد كه این موضوع باعث دلسردی و بی انگیزگی بسیاری از آنها شده است.
باتوجه به ضرورت بهره برداری ایمن از واحدهای عملیاتی و حساس صنعت نفت و نقش مهم و موثر این وحدها در تولید ملی و به منظور حفاظت از ثروت و سرمایه های ملی و حمایت از امنیت كاركنان و شهروندان محیط اطراف و پیشگیری از بروز حوادث مشابه كه جان و مال و امنیت شهروندان و نیز محیط زیست را به خطر می اندازد، عمل به پیشنهادات زیر ضروری است:
1- طبیعت و ماهیت واحدهای تولیدی و ضرورت نظارت نزدیك بر همه امور این واحدها اقتضا می‌كند كه افراد در رده‌های مختلف مدیریتی به طور مستمر در محل كارشان حضور داشته و در منطقه كاری خود نیز اقامت داشته باشند و علاوه بر این امكان دسترسی سریع به ایشان در ساعت‌های غیركاری نیز فراهم باشد. فلذا ضروری است نسبت به تعیین تكلیف مدیران به اصطلاح پروازی اقدام و اولویت با استفاده از نیروهای متخصص بومی و مستقر در منطقه كاری باشد.
2- هر چند دلایل مستندی مبنی بر خرابكاری و دست داشتن عوامل بیگانه و ضد نظام در این حادثه و حوادث مشابه اخیر مشاهده نشده است، اما با توجه به تهدیدات منطقه‌ای این عناصر، لازم است با هماهنگی و استفاده از راهنمایی‌های سازمان پدافند غیرعامل، ضمن آموزش مستمر مدیران و كارشناسان مربوطه، اصول پدافند غیرعامل به دقت و با سختگیری مسئولان ذیربط پیش از راه اندازی و حین بهره برداری این واحدها به اجرا گذاشته شود.
3- با توجه به حساسیت فوق العاده صنایع بالادستی و پایین دستی نفت، گاز و پتروشیمی و اثرات مخرب انسانی، مالی و زیست محیطی بروز حادثه در این صنایع، ضروری است امكانات و تجهیزات مهار حادثه متناسب با خطرات بالقوه این واحدها به روزرسانی و تجهیز شود و همچنین هماهنگی لازم با مناطق معین به صورت مانورهای دوره‌ای آزمایش و بررسی شود.
4- وزارت نفت از ارائه خوراك به واحدهایی كه موارد فوق را رعایت نمی‌كنند تا زمان رفع نواقص خودداری نماید.
5- دقت در حداقل نگه داشتن سقف ذخایر مواد یا محصولات هیدروكربنی در مخازن امری ضروری است.
6- مجاز شمردن امكان نقل و انتقال منابع انسانی نفتی بین بخش‌های دولتی و بخش خصوصی با توجه به ضرورت موافقت مسئولین واحدهای مبداء و مقصد، این موضوع به نفع هر دو بخش مذكور بوده و سطح افزایش رضایت مندی و انگیزش منابع انسانی را بالا برده و با دلگرمی آنان سطح مخاطرات رفتارهای ناایمن كاهش خواهد یافت.
7- تقویت نظام آموزش ضمن خدمت و بازآموزی منابع انسانی در همه حوزه‌های تخصصی و ضروری مرتبط با كار ایشان
8- پرهیز از اقدامات تعمیراتی و بهره‌برداری به روش سنتی و رعایت الزامات و روشهای ارائه شده در اسناد و كتابچه‌های راهنمای شركتهای ارائه دهنده مجوز و بكارگیری روشها و نیز مواد و تجهیزات و امكانات استاندارد و قابل اطمینان و با كیفیت مناسب
9- بكارگیری روش های علمی و دانش پایه و به روز برای تجزیه و تحلیل شرایط بهره‌برداری، تعمیراتی و غیره و ارزیابی خرابی تجهیزات و پرهیز از چندباره كاری ها
10- بررسی فوری و مجدد و اصلاح مشكلات باقی مانده از زمان نصب و راه اندازی دستگاه ها و تجهیزات و ماشین آلات
11- در نظر گرفتن فاصله زمینی و هوایی كافی و ایمن در هنگام نصب تجهیزات، دستگاهها، ماشین آلات و خطوط لوله فرآیندی در همه طرح‌های توسعه‌ای صنعت نفت بویژه در مناطق ویژه اقتصادی ماهشهر و انرژی پارس (عسلویه)
12- تجهیز مخازن ذخیره به امكانات مدرن اطفاء حریق و تزریق فوم آتش نشانی
13- تامین تجهیزات لازم تخصصی و ماشین‌های آتش نشانی مناسب برای اطفاء حریق واحدهای امداد و نجات
14- ارایه مشوق های لازم جهت جلوگیری از خروج نیروهای باسابقه هم در بهره‌برداری و تولید و هم در آتش‌نشانی و توجه ویژه به پرورش نیروی انسانی. این موضوع از اصلی‌ترین دغدغه‌هایی است كه می‌توان با ایجاد بسترهای انگیزش مانند حقوق و مزایا، ایجاد امكانات رفاهی و آموزشی و اعطای عوامل تشویقی از آن پیشگیری كرد.
15- ساخت و تجهیز بیمارستان سوانح سوختگی در منطقه‌ كه به دلیل وجود صنایع متعدد، آبستن حوادث است.
16- تأسیسات و تجهیزات پیشگیری و اطفاء حریق ادارات و سازمان‌های شهری (شهرداری‌ها و اداره گمرك) كه در مجاورت صنایع هستند با هماهنگی نهادهای حاكمیتی صنعت، به اتصالات یكسان، تجهیزات مشابه و قابل‌جایگزین مجهز گردند. در این صورت استفاده از تجهیزات سایر سازمان‌ها در بحران‌های صنایع راحت‌تر خواهد بود.
17- ممیزی مداوم و دوره‌ای سیستم‌های ثابت و سیار اعلان و اطفاء حریق مجتمع‌های پتروشیمی منطبق با استانداردهای بین‌المللی صورت پذیرد.
18- راه‌اندازی و تقویت ناوگان دریایی و هوایی اطفاء حریق با توجه به شرایط اقلیمی و جغرافیایی استقرار مجتمع پتروشیمی
19- استفاده از پیمانكاران صاحب صلاحیت، اهلیت و تجربه كافی در پروژه‌های نفت و گاز
در پایان از حضور آقای مهندس زنگنه، وزیر محترم نفت، جناب آقای گلمرادی نماینده محترم ماهشهر، امیدیه و هندیجان و عضو كمیسیون انرژی، تمامی مقامات و كاركنان دستگاه‌های محلی از جمله استاندار محترم خوزستان، فرمانداری ماهشهر، پرسنل جان بر كف آتش‌نشانی، دیگر واحدهای صنعت نفت، معاونت‌های نفت، پخش و پالایش، گاز، پتروشیمی، شركت ملّی مناطق نفتخیز جنوب و شركت ملی حفاری، واحدهای سازمانی و شهری از جمله اداره بندر، گمرك و شهرداری‌ها، صدا و سیما و خبرنگاران بومی و محلی تشكر و قدردانی می‌شود.
سیام**9103**1336 خبرنگار:‌حمید شهریاری** انتشار: مهرنوش خانزائی