بیمه سلامت، پاسخ به نیازی كه باید زودتر اقدام می شد

«سلامت» از مهمترین شاخص های توسعه یافتگی برای هر كشور محسوب می شود. برخورداری از جامعه یی با افراد سالم یكی از مهمترین مولفه های توسعه كشورها و دولت ها برای رسیدن به توسعه یافتگی است؛ زیرا تنها افراد سالم در جامعه هستند كه توانایی به ثمر رساندن و اجرایی كردن برنامه های هر دولت برای رشد و شكوفایی را دارند. در همین راستا شبكه ی بیمه یی و ارایه ی خدمات درمانی، در كشورها برای بالا بردن هر چه بیشتر شاخص سلامت در میان افراد جامعه و نیز برخورداری عادلانه از رفاه و خدمات در این حوزه فعالیت می كند.

این واقعیت را نمی توان انكار كرد كه وضعیت پوشش بیمه یی در ایران یكی از مسایل و مشكل های بزرگ حوزه ی سلامت است. دولت یازدهم كه در تلاش است تا قطار اداره ی كشور را به مسیر عقلانیت و خدمت واقعی به مردم برگرداند، یكی از برنامه هایی كه در دستور كار خود قرار داده است، بهبود وضعیت نظام بیمه و در صدر آن برخورداری همگانی از بیمه ی سلامت و خدمات درمانی است.

اجرای سیاست «بیمه ی سلامت برای همه ی ایرانیان» كه به تازگی از سوی دولت اعلام شد، یكی از قدم های بزرگ در راه ارتقای سلامت و درمان كشور محسوب می شود و دولت نیز كمر همت بر آن بسته است. بیمه شدن ایرانیان فاقد دفترچه بیمه و افزایش 67 درصدی اعتبارات پوشش بیمه ی سلامت از مهمترین اقدام های دولت در این زمینه است.

از سوی دیگر آیت الله خامنه ای رهبر معظم انقلاب اسلامی نیز به تازگی سیاست های كلی سلامت را به رییسان قوای سه گانه ابلاغ كردند. «توسعه كمی و كیفی بیمه های بهداشتی و درمانی» یكی از موارد ابلاغ شده از سوی رهبری است كه همگانی ساختن بیمه ی پایه درمان، پوشش كامل نیازهای پایه ی درمان برای آحاد جامعه، كاهش سهم مردم از هزینه های درمان از مهمترین زیرمجموعه های این بند از ابلاغیه محسوب می شود.

پوشش همگانی بیمه به عنوان یكی از مهمترین اهداف انقلاب اسلامی پس از پیروزی بوده است اما با وجود تمامی تلاش های صورت گرفته در این زمینه، هنوز اقشار مختلف مردم برای بهره مندی از خدمات بیمه یی با مشكل هایی مواجه هستند. از طرفی بیمه شدگان مجبور به تامین هزینه های درمانی تا 70 درصد از جیب خودشان هستند و تنها 30 درصد باقی مانده از سوی صندوق های بیمه یی پرداخت می شود.

اگرچه شناخت همه جانبه ی چالش ها و راهكارهای بهبود و توسعه ی نظام بیمه یی در ایران دارای گستردگی و لایه های درونی فراوانی است، با این وجود این گزارش نیم نگاهی به چالش های بیمه یی در حوزه ی درمان و سلامت، بیمه ی همگانی سلامت در دولت تدبیر و امید، مقایسه ی وضعیت درمان در كشورهای توسعه یافته و در حال توسعه انداخته است.



*** چالش های پیش رو

نظام سلامت در هر كشور دارای وظایف معینی همچون تدارك خدمات سلامتی و تامین منابع مالی درمان است. از سویی صنعت بیمه نیز به عنوان یك نهاد اقتصادی ضمن سوددهی از طریق فروش خدمات بیمه یی، مسوولیت فراهم ساختن امكانات و خدمات برای اقشار مختلف جامعه را به دوش می كشد. نظام سلامت و سازمان های بیمه یی در هر كشور برای رسیدن به اهداف خود كه پیشرفت و سازندگی در سایه ی برخورداری جامعه از افراد سالم است، تلاش می كنند.

متاسفانه نظام بیمه و سلامت در ایران دچار چالش ها و مشكل هایی است كه سبب شده است تا افزون بر اینكه همه ی افراد جامعه زیر پوشش و حمایت دست كم یك سازمان بیمه یی قرار نگیرند، میزان هزینه از جیب نیز برای بیمه شدگان گران تمام شود. به همین دلیل نیز یكی از اهداف مسوولان سازمان بیمه ی سلامت كاهش هزینه ی بیمه ها برای بیمه شدگان است.

كارشناسان بیمه، نبود دانش فنی و ارتباط با شركت های خارجی بیمه، فقر فرهنگ بیمه، ریسك ناپذیری مدیران دولتی، خلأ و نقصان در قوانین و مقررات بیمه یی، نبود عدالت بیمه یی، نبود تعامل میان صنعت بیمه و مجلس شورای اسلامی، تطابق نداشتن محصولات بیمه یی با تقاضای جامعه، حضور كمرنگ شركت های بیمه در بازار جهانی، ضعف صادرات بیمه، توجه نكردن به تربیت نیروهای متخصص و كارآمد و محدود بودن فعالیت های پژوهشی و تحقیقاتی را از چالش های صنعت بیمه یی در ایران بیان می كنند.

«سعید جلیلوند» رییس هیات مدیره ی انجمن كارشناسان صنعت بیمه در گفت و گو با گروه پژوهش های خبری ایرنا یكی از چالش های پیش روی صنعت بیمه در ایران را نبود دانش فنی دانست و گفت: دانش فنی به عنوان موضوع مهمی در صنعت بیمه، برای مدتی است كه در ایران پیشرفت لازم و كافی خود را نداشته است و به عبارتی دیگر به روز نشده است.

جلیلوند كه بیمه را یك فرآیند جهانی می داند، ارتباط با شركت های خارجی را مهمترین عامل رشد دانش بیمه بیان و علت جا ماندن صنعت بیمه ی ایران از دانش روز دنیا را ارتباط نداشتن با صنعت بیمه ی كشورهای خارجی ذكر كرد.

رییس هیات مدیره ی انجمن كارشناسان صنعت بیمه همچنین پایین بودن سطح درآمد افراد در جامعه، ناپخته بودن پیشنهادهای شركت های بیمه به مشتری، نبود آگاهی لازم در میان مشتریان بیمه و شناخت ناكافی از بیمه های موجود كه به انتخاب نامناسب نوع بیمه منجر می شود، ارایه ی خدمات نامناسب و نارضایتی مشتری ناشی از ناتوانی فنی و مدیریتی شركت، ضعف سازمان های بیمه گر در اطلاع رسانی جامع نسبت به انواع و تبصره های بیمه یی موجود را از دیگر موانع پیش روی توسعه ی این صنعت برشمرد.

جلیلوند معتقد است شركت های بیمه یی در ایران به دنبال نوآوری و پوشش جدید نیستند و با مشكل عمده یی به نام كمبود نیروی متخصص دست و پنجه نرم می كنند.

«محمدرضا واعظ مهدوی» مشاور معاونت راهبردی و نظارت ریاست جمهوری نیز در همایش پوشش فراگیر بیمه ی همگانی كه در 27 فروردین ماه برگزار شد به تشریح چالش های سازمان بیمه یی كشور در حوزه ی سلامت پرداخت و توزیع ناعادلانه ی سلامت و تحمیل هزینه های بالای پرداخت از جیب بیمه ها بر مردم را از مهمترین معضل های این حوزه بیان كرد.

به گزارش پژوهشگر ایرنا، واعظ مهدوی در اظهارات خود گفت: افزایش قیمت ارز زیر تاثیر هدفمندی یارانه ها در سال های گذشته، سبب افزایش بار مالی بر اقتصاد سلامت و خروج بخش هایی از خدمات درمانی از پوشش بیمه ها شده است.

به گفته ی مشاور معاونت راهبردی و نظارت ریاست جمهوری میانگین محاسبات نشان می دهد كه در زمان حاضر 30 تا 40 درصد هزینه ها در بیمارستان ها از طرف مردم پرداخت می شود.

واعظ مهدوی می گوید پرداخت از جیب باید تا 10 درصد كاهش یابد و حتی كاری كرد كه اشخاص هزینه های درمانی شان دست كم در بیمارستان های دولتی زیر پوشش قرار بگیرد و پرداخت جیبشان مشكل نداشته باشد.



*** سلامت در جهان از نگاه آمار

آمار و ارقام مطرح شده در گزارش های جهانی سلامت، از تفاوت های عمده، ناعدالتی های بیمه یی، هدر دادن پول و ... در كشورهای در حال توسعه و حتی توسعه یافته حكایت دارد. «علی حسن زاده» رییس هیات مدیره ی سازمان بیمه ی سلامت در همایش پوشش فراگیر بیمه ی همگانی، به اوضاع سلامت و برخورداری اقشار مختلف از درمان و سلامت در كشورهای مختلف اشاره كرد و گفت: در سطح جهانی 84 درصد از فقرا 92 درصد از بار جهانی بیماری ها را به دوش می كشند؛ درصورتی كه فقط 11 درصد (معادل 280 میلیارد دلار) از مصارف جهانی سلامت (2500 میلیارد دلار) نصیب كشورهای كم درآمد ومتوسط درآمد می شود.

بنا بر اظهارات حسن زاده كشورهای درحال توسعه سالیانه 30 تا 60 میلیارد دلار كسری در دستیابی به اهداف توسعه ی هزاره ی مصوب سازمان ملل متحد دارند.

رییس هیات مدیره ی سازمان بیمه ی سلامت، فقر را مهمترین عامل مرگ، بیماری و ناتوانی دانست و بیان كرد كه در همه ی كشورها فقیران بیشترین بار بیماری ها را بدوش می كشند ولی سهم كمتری از مراقبت های سلامت دارند.



*** اهداف بیمه ی همگانی سلامت

پس از انقلاب اسلامی، دولت ها ارتقای سلامت و توسعه ی شبكه ی بهداشت و درمان كشور را همواره به عنوان یكی از اهداف و برنامه های توسعه یی خود مد نظر قرار داده اند اما صرف نظر از میزان موفقیت هر یك در رسیدن به اهداف، باید گفت كه نظام بیمه یی و درمانی كشور در زمان حاضر نیازمند رسیدگی و ساماندهی است. دولت تدبیر و امید به عنوان یازدهمین دولت عزم خود را در این راستا جزم كرده و در گام نخست طرح «پوشش فراگیر بیمه ی همگانی»را مطرح ساخته است. این طرح سبب می شود كه افرادی كه زیر پوشش هیچ یك از سازمان های بیمه یی كشور نیستند، به زیر چتر حمایتی بیمه درآیند و همچنین عدالت در نظام سلامت در میان اقشار مختلف اجرا شود.

بر اساس اظهارات واعظ مهدوی در همایش پوشش فراگیر بیمه ی همگانی، افراد نباید به دلیل فقر و مناطق جغرافیایی از سطح خدمات نامناسبی برخوردار باشند و منابع كشور در بخش بهداشت، درمان و نظام بیمه هزینه شود. به گفته ی مشاور معاونت راهبردی و نظارت ریاست جمهوری 80 درصد استفاده كنندگان از بیمه ی خدمات درمانی بستری در مناطق شهری، افراد فقیر و نیازمند هستند كه در شرایط فعلی كه دولت عزم خود را جزم كرده است كه بیمه ی خدمات درمانی و چتر بیمه یی را گسترش دهد. واعظ مهدوی همچنین در تشریح اهداف سازمان بیمه ی سلامت در این مسیر گفت: رسالت مهم سازمان بیمه ی سلامت این است كه قیمت ها را ارزان نگه دارد و با اجرای پزشك خانواده و نظام ارجاع در راستای رفاه حال مردم و پرداخت هزینه های درمانی اقدام های موثری صورت گیرد.

علاوه بر این اجرایی كردن سیاست «پیشگیری» نیز از گام های بعدی این سازمان برای پوشش گسترده و جامع خدمات سلامت است. بر اساس آمارهای منتشر شده از طرف سازمان تامین اجتماعی در زمان حاضر 6 میلیون نفر از جمعیت كشور از پوشش بیمه یی برخوردار نیستند كه به گفته ی «انوشیروان محسنی بندپی» مدیرعامل سازمان بیمه ی سلامت این 6 میلیون نفر از طرف این سازمان بیمه خواهند شد و این افراد دفترچه ی بیمه ی خدمات درمانی دریافت كرده است و از سازمان بیمه ی سلامت ایران خدمت می‌گیرند.

به گزارش پژوهشگر ایرنا محسنی بند پی در این همایش با تاكید بر اینكه بیمه با رویكرد جدید و برنامه های هدفمند باید آرامش را به بیمه شدگان هدیه دهد، گفت: در فاز دوم هدفمندی یارانه ها، دولت منابع حاصل این امر را با اولویت نظام سلامت مطرح كرد تا از این طریق با تزریق اعتبارات بیشتر در این بخش تمامی مردم عزیز كشورمان بتوانند از ارتقای سطح كیفی سلامت برخوردار شوند. ما در سازمان بیمه سلامت با پوشش كامل نیازهای پایه درمان، بازنگری در بیمه ی پایه و افزایش سطح كیفیت درمان باید سعی كنیم تا با بوجود آوردن شرایط ویژه و بهینه ی كاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان را موجب شویم. با پوشش فراگیر بیمه درمان، ارتقا و بازنگری بسته ی بیمه ی پایه و توجه به منابع مالی پایدار و صیانت از آن، مردم را در پرداخت هزینه های سلامت حفاظت نماییم.

همچنین رییس هیات مدیره ی سازمان بیمه ی سلامت نیز گسترش پوشش بیمه سلامت به آحاد ایرانیان و كاهش پرداخت از جیب مردم را از اهداف راهبردی این سازمان كرده است. به گفته ی حسن زاده دستیابی به پوشش فراگیر از طریق بیمه ی همگانی و اجباری پایه ی سلامت برای آحاد جامعه، طراحی و اجرای برنامه ی خدمات بیمه ی سلامت به صورت یكپارچه مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با پرونده ی الكترونیكی سلامت، تعیین و شناسایی كارگزاران سازمان بیمه ی سلامت، شناسایی تمامی دستگاه هایی كه مشمول قانون مستلزم ذكر نام، اجرای نظام ارجاع و پزشك خانواده، تدوین ضوابط نظارت بر كمیت و كیفیت ارایه ی خدمات بطور مستقیم و غیر مستقیم، تدوین استانداردها، پروتكل ها و راهنماهای بالینی و چگونگی اجرای آن در واحد های طرف قرارداد، تدوین ضوابط مربوط به رسیدگی به اسناد پزشكی و در نهایت تدوین ضوابط مربوط به احراز صلاحیت مراكز درمانی از دیگر قلمروهای پوششی در طرح بیمه ی همگانی است.



*** چه باید كرد؟

مقطع زمانی فعلی به دلیل رویكردی كه به بخش سلامت و اهمیت به آن معطوف شده است، مقطعی ویژه و منحصر به فرد است. فرصت پیش آمده در سایه ی توجه ویژه ی سران و دولتمردان كشور به مساله ی تامین سلامت و توسعه ی خدمات درمانی، چشم اندازی روشن برای آینده ی نظام بیمه یی و درمان برای همه ی اقشار جامعه ترسیم می كند.

اجرای بیمه ی همگانی سلامت خود یكی از راهكارهای توسعه ی این حوزه است كه زیر نظر مستقیم مسوولان سلامت و درمان كشور در حال پیگیری است. از سوی دیگر نظام بیمه یی كشور نیز نیازمند برطرف سازی چالش های خود است تا در كنار سیاست های سلامت دولت جدید توسعه یابد.

سعید جلیلوند به عنوان یكی از كارشناسان بیمه ی كشور در باره ی راهكارهای بهبود در صنعت بیمه به پژوهشگر ایرنا گفت: افزایش اطلاع رسانی به متقاضیان بیمه و ارایه ی خدمات درمانی متناسب با نیاز بیمه شونده یكی از راهكارهای اساسی برطرف سازی چالش های این حوزه است.

وی همچنین تبلیغ های مناسب از طرف سازمان بیمه ی مركزی به عنوان اصلی ترین متولی بیمه در كشور را دارای نقش اساسی در ارتقای فرهنگ بیمه در میان مردم دانست.

«علی ربیعی» وزیر تعاون، كار و رفاه اجتماعی هم كه در همایش پوشش فراگیر بیمه ی همگانی حضور یافت از هدف این سازمان برای رسیدن از وضع موجود به وضعیت مطلوب سلامت گفت. به گفته ی وی این مسیر نیازمند برنامه ریزی دقیق و سازماندهی است تا به اصلاح ساختار بیمه یی كشورمان پرداخته شود.

ربیعی همچنین شناسه ی این دولت را «بیمه و ارتقای نظام سلامت» عنوان كرد و افزایش اعتبارات و ارتباط بین دستگاهی سازمان بیمه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی را برای رشد بهره وری برای ارایه ی خدمات مطلوب به بیمه شدگان لازم دانست.

*گروه پژوهش های خبری

پژوهش**9283**2054