كمبود ويتامين D و تجربه غلبه بر «گواتر»-علي پزشكي*

اخيراً وزارت بهداشت طرح غني‌سازي نان با ويتامين D را در شهر بيرجند به‌صورت پايلوت آغاز كرد. كمبود ويتامين D شايع‌ترين كمبود ريزمغذي در ميان ايرانيان است و برآوردها از شيوع 70 درصدي كمبود آن در ميان كودكان و نوجوانان و شيوع 80 درصدي در بين بزرگسالان حكايت دارد. بسياري از مردم وقتي نام ويتامين D را مي‌شنوند، به ياد نقش تعاملي آن با كلسيم در رشد و استحكام استخوان‌ها مي‌افتند و گمان مي‌كنند اين ويتامين صرفاً در سلامت استخوان‌ها نقش دارد، حال آنكه مطالعات متعددي نقش كمبود ويتامين D را در بروز بسياري از بيماري‌ها همچون برخي سرطان‌ها، بيماري‌هاي خودايمني، آسم، آلرژي، پرفشاري خون، بيماري‌هاي قلبي عروقي، پوكي استخوان، بيماري‌هاي دهان و دندان، افسردگي و ديابت نوع 1 اثبات كرده است. بنابراين كمبود آن هزينه‌هاي جبران‌ناپذيري را به نظام سلامت تحميل مي‌كند. متأسفانه ويتامين D بر خلاف ساير ويتامين‌ها منابع غذايي چنداني ندارد و عمدتاً در مقادير كم در جگر، ماهيان چرب و زرده تخم‌مرغ يافت مي‌شود. منبع اصلي اين ويتامين تابش نور آفتاب است كه با استفاده از پرتو ماوراءبنفش خورشيد و كلسترول در پوست ساخته مي‌شود، اما بنا به دلايل مختلف زيست‌محيطي، فرهنگي و اجتماعي، غالب افراد جامعه به‌قدر كفايت از آن بهره‌مند نمي‌شوند. آلودگي هوا، وزن بالا، زاويه تابش نور خورشيد بر بدن و ساعاتي كه بدن در معرض تابش نور قرار مي‌گيرد، همگي در ساخت اين ويتامين تأثيرگذار هستند. همچنين هر چقدر سن افزايش مي‌يابد، به همان نسبت ساخت ويتامين D توسط بدن تحت تأثير قرار مي‌گيرد.

در دنيا براي اصلاح كمبود ريزمغذي‌ها در سطح ملي از راهبرد‌هاي مختلفي همچون غني‌سازي خاك و مواد غذايي، مكمل‌ياري، مداخلات رفتاري و... بهره گرفته مي‌شود. در ايران از سال 1393 مكمل‌ياري ويتامين D براي همه گروه‌هاي سني آغاز شده و در تمامي دبيرستان‌هاي دخترانه و پسرانه مكمل 50 هزار واحدي اين ويتامين به‌صورت ماهانه توزيع مي‌شود. همچنين كساني كه تحت پوشش مراكز جامع سلامت و خانه‌هاي بهداشت روستايي هستند (مانند مادران باردار، سالمندان و...) به‌صورت رايگان اين مكمل را دريافت مي‌كنند. توزيع شير غني‌سازي شده نيز در طول سال‌هاي گذشته در مدارس به‌صورت كجدار و مريز ادامه داشته است، اما متأسفانه هيچ‌يك از اين اقدامات نتوانسته از شيوع بالاي كمبود ويتامين D در سطح جامعه پيشگيري كند. بر همين اساس، برنامه ملي غني‌سازي با اين ويتامين در دستور كار وزارت بهداشت قرار گرفته است.

در دنيا معمولاً شير و لبنيات، روغن‌ها، آبميوه‌ها به‌خصوص آب پرتقال، غلات صبحانه، برنج و آرد براي غني‌سازي با ويتامين D مورد استفاده قرار مي‌گيرند. شير به‌دليل محتواي بالاي كلسيم آن براي غني‌سازي ويتامين D انتخاب بسيار خوبي است و فناوري آن ساده و نسبتاً ارزان است، اما سرانه مصرف شير در كشور ما حتي زماني كه به آن يارانه تعلق مي‌گرفت چندان بالا نبود، چه برسد به حالا كه روز به روز بر قيمت آن افزوده مي‌شود و تقريباً از سبد غذاي خانوار حذف شده است. از طرفي مدتي پيش كه نگراني وجود پالم در شير مطرح شد، هم توليد و هم تقاضاي آن به‌طور قابل توجهي كاهش يافت. بنابراين به‌طور كلي غني‌سازي شير در شرايط كنوني، پوشش جمعيتي ناقصي دارد و گزينه مناسبي نخواهد بود.

غني‌سازي روغن گزينه خوبي است ولي با توجه به روش خاص آشپزي غذا در ايران، برآورد ميزان اتلاف ويتامين D ضمن طبخ و نهايتاً دريافت آن از اين طريق كار ساده‌اي نيست. غني‌سازي برنج نيز نيازمند فناوري پيچيده‌اي است كه در حال حاضر در كشور وجود ندارد، ضمن آن‌كه با توجه به جهش‌هاي قيمتي ماه‌هاي اخير، دهك‌هاي پايين جامعه توانايي تهيه مرتب آن را ندارند. در نتيجه بايد ماده‌اي غذايي انتخاب گردد كه ضمن دسترسي آسان، قوت غالب مردم بوده و هزينه آن نسبت به ساير مواد غذايي كمتر باشد.

تنها گزينه باقيمانده، نان خواهد بود كه در حال حاضر با آهن و فولات نيز غني مي‌شود. البته غني‌سازي نان با ويتامين D بدون چالش نيست. برخلاف اينكه اين ويتامين در برابر حرارت پايدار است و با گرم كردن معمولي غذاها تخريب نمي‌شود، اما پايداري‌اش آن‌قدر زياد نيست كه حرارت 300 درجه نانوايي را تاب بياورد. بنابراين برآورد دقيق ميزان تخريب ويتامين D در محاسبه حجم نهايي مورد نياز براي غني‌سازي اهميت دارد. از طرفي اندازه‌گيري ويتامين D در مخلوط آرد بسيار سخت و پيچيده بوده و به‌سادگي كنترل كيفي غني‌سازي ريزمغذي‌هايي همچون آهن نيست. اين فرآيند به‌دقت بالا، روش آزموني خاص، تجهيزات پيشرفته و پرسنل زبده نياز دارد. مضاف بر اينكه تجربه جهاني در اين زمينه اندك بوده و به دو سه كشور خاص محدود است. با اين وجود، وزارت بهداشت با كمك‌هاي تكنيكي مشاوران بين‌المللي از سازمان جهاني بهداشت و يونيسف، طرح غني‌سازي نان‌هاي سنتي– تافتون، سنگك، بربري و لواش – را براي چهار گروه زنان و مردان زير 18 سال و بالاي 18 سال (در هر گروه 120 نفر) به‌صورت آزمايشي در سه كارخانه آرد بيرجند آغاز كرده است. در صورتي كه اين طرح نتايج مثبتي به همراه داشته باشد و كمبود ويتامين D را در جمعيت مورد بررسي تا حد زيادي اصلاح نمايد، پروتكل كنترل كيفيت آن تدوين شده و سپس ويتامين D در برنامه ملي غني‌سازي آرد قرار مي‌گيرد.

شايد از نظرگاه جريان اصلي علم اقتصاد و منطق بازار آزاد، اختصاص يارانه امري مردود تلقي شود، اما اگر از اين زاويه به موضوع نگاه كنيم كه منابع انساني هر كشوري بزرگ‌ترين ثروت آن براي پيشرفت و توسعه به‌شمار مي‌رود و از طريق غني‌سازي ريزمغذي‌ها مي‌توان تا حد زيادي از بار جاني و مالي بيماري‌ها در آينده كاست، انجام آن منطقي جلوه كند. كما اينكه در دهه هفتاد وقتي شيوع گواتر در كشور بيداد مي‌كرد، غني‌سازي نمك خوراكي با يد توانست شيوع كمبود يد را از 68 درصد در سال 1368 به كمتر از 5.6 درصد در حال حاضر برساند و بهره هوشي كودكان را چندين نمره افزايش دهد. بنابراين شايسته است در زمان حاضر كه نمايندگان مجلس مشغول بررسي لايحه بودجه سال 1398 هستند، برنامه‌هاي ملي غني‌سازي و مكمل‌ياري را در اولويت اختصاص بودجه قرار دهند. فراموش نكنيم كه امنيت ملي و امنيت غذايي دو روي يك سكه هستند و بدون يكي، ديگري را نمي‌توان به‌دست آورد.

*دانشجوي دكتراي سياستگذاري غذا و تغذيه