روزنامه شرق در يادداشتي به قلم حميد بهلولي محقق و مدرس سياست گذاري عمومي، سياست هاي اجتماعي و سلامت، آورده است: از آنجا كه مي‌دانم از طرفي چه انسان‌هاي شريفي براي ائتلاي سلامت مردم تلاش كرده‌اند و از آبرو و زندگي خويش براي اين هدف، بي‌منت و در اوج گمنامي گذشته‌اند و از طرف ديگر چه حجمي از منافع نامشروع را عده‌اي از سفره مردم به غنيمت گرفته‌اند، تلاش در راستاي حفظ حق سلامت مردم را فريضه مي‌دانم و سخن‌گفتن در اين مورد را مانند راه رفتن روي پل صراط مي‌بينم.
سخني كه بايد به غايت انصاف اما روشن و بي‌پرده و در عين پرهيز از سوگيري هاي سياسي و منافع شخصي و درعين‌حال با حفظ ديپلماسي انگيزاننده و اميد بخش گفته شود و چه سخت است چنين سخن‌گفتن در چنين زمانه‌اي. در طرح اين مباحث اگر نقدي هست، هيچ نيتي براي هزل كسي يا جرياني جز احقاق حقوق سلامت مردم و ارتقاي توان ملي و ايجاد اجماع براي سياست‌گذاري‌هاي عقلايي و توسعه نظام سلامت كشور ان شاء الله نيست و پيشاپيش از طرح بعضي مباحث نقادانه از محضر استادان و سياست‌گذاران بخش سلامت پوزش مي‌طلبم.
امروز در ميانه راه طرح تحول وزير بهداشت و درمان استعفا داده است و در ميان تلاطم بحران‌هاي موجود و پيش‌رو در حوزه سلامت و رفاه اجتماعي و در ميان مطالب منتشر‌شده بر له و عليه و گوش‌هاي ناباور پر شده از تبليغات نا‌متجانس با واقعيات، برادر ديگري مصدر مأموريت دشواري شده است تا شايد گرهي از كار فروبسته خلق به دست تدبير و دانش و ايجاد اجماع گشوده شود.
تصور مي‌كنيم كه در بهترين حالت ساعت شني 2.5 سالهاي در مقابل سرپرست محترم وزارت بهداشت و درمان گذاشته شده است كه با سرعت در حال خالي‌شدن است و هرازگاهي هم تكانه‌هايي با منشأ خارجي و داخلي را شاهد خواهد بود. در اين مدت محدود چند سناريو يا گزينه پيش‌روي ايشان و تيم همراهشان خواهد بود. اميد است كه طرح اين سناريوها بتواند در مسير‌يابي عقلايي؛ چه با نگاه توسعه‌اي و چه در چارچوب مديريت بحران به صورت مجزا يا تركيبي به ايشان كمك كند.
** گزينه اول: وابستگي به خط اقدام
(Path Dependency) و محدوديت ديد و حركت در داخل باكس (Inside the Box Movement) در اين سناريو ايشان ناچار به ادامه مسير قبلي طرح معروف‌‌شده به تحول سلامت خواهد بود و حركت ايشان در داخل و چارچوب جعبه‌اي خواهد بود كه از قبل با عنوان طرح تحول سلامت ساخته شده است. طرح تحول سلامت زماني كه كشور از تلاطم و نابساماني ساختاري و عملكردي دولت دهم كه موجب فروپاشي بسياري از ساختارهاي سياست‌گذاري و مديريتي كشور شده بود و بخش سلامت در شرايط آنارشي و وزارت بهداشت و درمان با ميراث وزراي كم‌تجربه اگرچه علاقه‌مند در مديريت بخش و نهايتا بركنار شده و تحويل آن از سوي سرپرست كوتاه مدت به تيم جديد مصادف شده بود، در ابتداي دولت يازدهم آغاز شد.
شرايط آن روز به گونه‌اي بود كه لزوم يك اصلاح جدي در بخش سلامت را به سياست گذاران ديكته مي‌كرد و بايد كاري انجام مي‌شد؛ اما سه بليه متراكم دامن‌گير نظام سياست گذاري سلامت كشور بود: اول نيازهاي عمومي بي‌پاسخ و انتظار تغيير در حوزه عمومي كه فشار اجتماعي براي تحول سريع ايجاد مي‌كردند. دوم دانش و تجربه ناكافي سياست‌گذاران براي انجام اين امر خطير و در نهايت تسلط سياست‌گذاران درمان‌محور و نوعا سهام‌دار در بخش درمان.
با اين اوصاف در طرح تحول سلامت كه در واقع نوعي طرح ساماندهي درمان بود، بخش سلامت و بهداشت عمومي و همچنين شبكه ارائه خدمات اوليه قسمت هاي مغفول يا حداقل كم‌اهميت آن بودند؛ اگرچه در كلام از لزوم طراحي يا وجود بسته هاي خدمتي براي بهداشت و آموزش پزشكي نسل سوم نيز ذكري به ميان مي‌آمد؛ ولي در عمل بنا بر فشار بخش درمان از بودجه محدود شبكه بهداشت و طرح پزشك خانواده كه از سالهاي دولت دوم اصلاحات و پيش از طرح تحول آغاز شده بود، به نفع بخش درمان برداشت مي‌شد و با اينكه هدف اصلي اعلام‌شده طرح تحول حفاظت مالي از مردم در قبال هزينه‌هاي سلامت (درمان) عنوان مي‌شد كه تنها ابزار آن تزريق پول مبتني بر منابع ناپايدار به بخش سلامت در سال هاي آغازين طرح بود؛ ولي در عمل با افزايش زياد تعرفه هاي بخش پزشكي و چندبرابرشدن هزينه هاي بخش سلامت، در نهايت به سمت افزايش قدرمطلق سهم پرداخت مردم منحرف شد.
در واقع طرح اگرچه داراي اهداف مبهم و هيجاني و درعين‌حال نازلي در موضوع سلامت همگاني بود؛ اما مشكل مهم‌تر اين بود كه جهت حركت (Direction) آن گم شده بود و سياست‌گذاران و مجريان طرح پشت به دريا كرده بودند و مي‌دويدند و هرچه مي‌دويدند، از توسعه پايدار نظام سلامت دورتر مي‌شدند.
اگرچه از ديرباز سياست اولويت پيشگيري بر درمان، مطابق سياست‌هاي سازمان جهاني بهداشت و تجربيات جهاني و اجماع عقلاي نظام سلامت كشور حداقل در عالم نظر پذيرفته شده و اثبات شده بود و شكل‌گيري نظام شبكه سلامت كشور در دهه اول بعد از انقلاب بر مبناي همين اصل شكل گرفته و قرين توفيق شده بود؛ اما غير از كم‌رنگ‌شدن اين سياست در سال هاي بعد و غلبه درمان محوري و درمان‌سالاري، خود اين اصل ارجحيت پيشگيري از بحران نسبت به درمان بحران‌هاي ايجادشده سلامت در حوزه سياست‌گذاري و مديريت نظام سلامت نيز مورد غفلت واقع شد و بسياري از بحران‌ها در حوزه سلامت به خاطر سياست هاي بحران زا ايجاد شد و بسياري از منابع به صورت ثانويه صرف درمان اين بحران ها شد. موضوعي كه خود نشانه لاغري مفهوم پيشگيري و ضعف دانش و مهارت آينده نگري در بخش سلامت كشور مي‌تواند به حساب آيد.
در طرح تحول سلامت با اينكه مجلدات ده‌گانه فراهم شده بود كه خود قدم بسيار مثبتي در مستندسازي طرح‌هاي اصلاحي به شمار مي‌آيد؛ اما از لحاظ محتوا در فقر و ناداري بود و از ابتدا مباني رفرم سلامت و ابعاد عقلانيت لازم ديده نشده بود و نتايج بحران‌زاي آن از آغاز راه قابل پيش بيني و از ميانه راه شكست آن در كنار توفيقات محدود ناماندگار آن مانند افزايش رضايت مندي اوليه بيماران و پوشش حاشيه نشينان شهري كه از نكات مثبت طرح مي‌توانست باشد، هر روز محتمل‌تر مي‌شد.
با اين حال با توجه به اينكه در مسير طرح تحول شرايط سياسي خارجي و توان منابع داخلي مورد اتكا، متفاوت شده بود؛ ولي تيم طراح و مجري هيچ گاه وخامت شرايط را باور نكرد و سياست‌هاي اصلاحي را به صورت جدي مورد بررسي و اتخاذ تصميم قرار نداد.
طرح تحول از ابتدا طرحي عجولانه براي پاسخ به نيازهاي انباشته بخش سلامت بود كه از مسير نظام نقد علمي (Critics) و عقل جمعي عبور نكرده بود و پايه و ريشه آن در دانش ناكافي insufficient Knowledge و تضاد منافع Conflict of interest)) گذاشته شده بود و از مهم‌ترين كاستي‌هاي آن تكيه بر منابع ناپايدار و تزريقي، مصرف بي‌رويه و هزينه القايي جاري آن بود (مقاله اين‌جانب در روزنامه شرق) كه در مسير جريان پول، بسياري از ارزش‌هاي اخلاقي و حرفه‌اي را مي‌شست و در عين بدهكاركردن نظام سلامت و افزايش بي‌رويه خدمات القايي، سرمايه را از بخش سلامت كشور خارج مي‌كرد و به قول خود مجريان طرح آن را در چاه ويل مي‌ريخت.
طرح تحول را مي‌توان در راستاي ادامه نوعي پوپوليسم و عوام گرايي ارگانايز‌شده در كشور با دلايل سياسي و اجتماعي و نوعا نبود بلوغ حرفه‌اي نظام سياست‌گذاري در بخش سلامت و تجويز مُسكن كوتاه‌مدت گران‌قيمتي كه موجب غفلت از بيماري‌هاي سيستميك نظام بهداشتي و درماني كشور مي‌شد، طبقه بندي كرد.
باور مي‌كنيم كه طراحان و مجريان اين طرح كه اكثرا در حوزه هاي تخصصي درماني خود افراد داراي صلاحيت علمي لازم بودند و طبق آنچه بيان مي‌كردند، هدف خود را گسترش و ارتقاي كيفيت خدمات سلامت و ارتقاي تاب‌آوري جامعه نيازمند و حفاظت مالي از مردم در مقابل هزينه‌ها به‌ويژه كاتاستروفيك درماني قرار داده بودند، به خاطر نداشتن دانش لازم در امور سياست‌گذاري، سازماندهي و مديريت علمي پيچيدگي هاي اصلاح نظام سلامت و محدوديت نگاه از لنز حوزه درمان تخصصي و گاه تحت تأثير منافع صنفي دچار خطا‌هاي فاحش شدند و متأسفانه با مصرف ميلياردها دلار و با به‌جاي‌گذاشتن بدهي حدود 150 هزار ميليارد ريال تا پايان سال 1396 و انداختن بار پرداخت آن به صورت اوراق قرضه به دوش بودجه سال هاي آينده موجب ايجاد ورشكستگي نظام بيمه‌اي كشور و مراكز ارائه خدمات شدند و در نتيجه اين روند نه‌تنها هيچ سيستم نوين و اثربخشي براي نظام سلامت كشور مهيا نشد؛ بلكه موجب افزايش اختلاف طبقاتي در بين پزشكان متخصص و عمومي، پرستاران، كاركنان نظام سلامت كشور و اتلاف منابع بسيار، افزايش هزينه‌هاي بي‌رويه بخش سلامت و بخش عمومي و خدمات القايي بي‌محاسبه شد و در نهايت نه‌تنها طرح تحول به اهداف اعلام‌شده خويش نرسيد؛ بلكه موجب افزايش نامرئي قدرمطلق پرداخت از جيب مردم نيز شد و با توجه به افزايش چند برابر تعرفه‌هاي بخش پزشكي و هزينه‌هاي بخش سلامت چه‌بسا اين روند صعودي پرداخت از جيب مردم ادامه پيدا خواهد كرد و اگر تدبيري انديشيده نشود، شرايط هزينه‌هاي كاتاستروفيك بر دوش مردم را نيز بسيار بدتر از قبل خواهد كرد.
از آنجا كه طراحي چنين طرحي از روز آغازين مبتني بر مدلي از سياست‌گذاري هيجاني منجر به سياست‌هاي هيجاني Trill policy و با تبليغات و نماسازي هاي بسيار انجام گرفت و تلاش شد اين طرح كه از ضعف‌هاي هويداي نظري و اهداف غيرقابل دسترس عملي در رنج بود، به عنوان دستاورد بزرگ ملي رونمايي و تبليغ شود؛ بنابراين موجب بستن راه تجزيه و تحليل عقلاني و تضعيف مهارت شنيداري نظام سياست گذاري كشور شد و امكان كنترل سياست (به صورت يك ابتلاي شايع توسعه نيافتگي) از دست سياست گذاران خارج شد.
در دنياي توسعه يافته امروز سياست به صورت هدايت‌شونده و قابل كنترل طراحي و اجرا مي‌شود؛ يعني شاخص هاي خودكنترلي در طراحي سياست به كار مي‌رود و آن را مانند موشك هدايت شونده و تنظيم شونده با تغيير شرايط يا دستيابي به اهداف مرحله‌اي در اختيار مركز سياست گذاري، فرماندهي و راهبري قرار مي‌دهد؛ درحالي‌كه سياست در جهان توسعه نيافته مانند گلوله‌اي از تفنگ شليك مي‌شود كه بعد از شليك ديگر هيچ كنترلي بر آن وجود ندارد.
اگر سياست هاي محوري و نتايج عملي طرح تحول سلامت آناليز شود، متأسفانه تقريبا صورت‌بندي برخلاف سياست هاي دهه اول انقلاب پيدا مي‌كند كه مي‌توان آن را اولويت درمان بر بهداشت، اولويت خدمات بستري بر سرپايي، اولويت شهر بر روستا، اولويت اورتودوكس مديسين بر خدمات اوليه سلامت، اولويت رضايت پزشكان متخصص بر بقيه كادر پزشكي، اولويت رضايت كاركنان بخش بر رضايت آگاهانه مردم، اولويت رضايت مقطعي مردم بر طراحي نظام پايدار سلامت، اولويت حال بر آينده و اولويت هيجان بر تدبير خلاصه كرد. در طرح تحول پوست نظام سلامت كشور با هزينه بسياري رنگ‌آميزي شد و بيماري‌هاي دروني آن همراه با تشديد ناهنجاري‌هاي اخلاقي گسترش پيدا كرد.
بايد اذعان كرد كه به نظر اين نويسنده ادامه اين مسير و وابستگي به اين راه و محدوديت در داخل اين باكس كور شرايط سلامت كشور را پرخطر و شرايط اجتماعي و سياسي آن را پرآشوب خواهد كرد. با توجه به مسائل پيش‌گفت مي‌توان گزينه‌هاي دوم و سوم را كه در ادامه منتشر خواهد شد، مورد امعان نظر قرار داد.
منبع: روزنامه شرق؛ 1397.10.27
گروه اطلاع رساني**9117**1552
تهران- ايرنا- نوشتن اين سطور براي من كه از حدود 30 سال قبل پيگير يا دست‌اندركار نظام سلامت كشور بوده‌ام و در 15 سال گذشته عمر و وقت خود را صرف مطالعه و پژوهش در حوزه سياست گذاري عمومي و سلامت در دنيا، منطقه و ايران كرده‌ام و با زيروبم نظام سلامت كشور از سال هاي اول انقلاب تا به امروز نسبتا آشنا هستم، بسي سخت است.