گروه جامعه ایرنا - محمدرضا واعظ مهدوی ریاست انجمن علمی اقتصاد سلامت، استادی دانشگاه شاهد، معاونت امور اجتماعی سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، مدیریت کمیته امور اجتماعی تحقق سند چشم انداز جمهوری اسلامی ایران، معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، مدیرعاملی و ریاست هیات مدیره سازمان بیمه سلامت، معاونت سیاستگذاری و برنامه‌ریزی وزارت رفاه و تامین اجتماعی، عضویت در شورای سیاستگذاری متغیرهای اجتماعی سلامت در برنامه پنجم توسعه، مدیر کلی دفتر آموزش عالی در سازمان برنامه و بودجه، معاونت سیاستگذاری وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، عضویت در شورای آینده نگاری و نظریه‌پردازی سلامت فرهنگستان علوم پزشکی، معاونت توسعه امور علمی و فرهنگی سازمان برنامه و بودجه کشور، عضویت در شورای پژوهشی سازمان بهزیستی و عضویت در شورای سیاستگذاری مشارکت‌های اجتماعی نظام سلامت کشور را در کارنامه اجرایی و علمی خود دارد.
وی در گفت‌وگویی تفصیلی با خبرنگار حوزه بهداشت و سلامت ایرنا به تشریح تاثیر نابرابری‌های اجتماعی بر شاخص‌های حوزه سلامت در جامعه و ضرورت توجه به عدالت در نظام بهداشت و درمان در کشور پرداخت. بخش اول گفت‌وگوی ایرنا با این استاد دانشگاه از چگونگی ایجاد نابرابری‌های اجتماعی شروع شد و به رسالت دولت‌ها در این زمینه رسید. سپس باب نابرابری و سلامت باز شد و وضعیت دنیا و ایران در این زمینه مورد بحث قرار گرفت.
بخش نخست این مصاحبه در پی می‌آید:
چه رابطه‌ای بین سلامتی و فقر و نابرابری وجود دارد؟
به طور کلی نابرابری‌های اجتماعی همواره مقوله بسیار مهمی در جهان بوده است. نابرابری، متضاد عدالت خوانده شده و عدالت دغدغه تاریخی بشر است. ما حتی در سنگ نوشته‌های کوروش کبیر می‌بینیم که دغدغه برقراری عدالت بین اقوام و گروه‌های مختلف تحت پوشش خود را داشته است.
در نوشته‌ها و لوح‌هایی که در تخت جمشید پیدا شده، پادشاهان خود را به این مفتخر می‌دانند که دستمزد کارگران سازنده این بنا را به موقع و عادلانه پرداخت کرده و از هیچ کسی استفاده غیرداوطلبانه نکرده‌اند. یعنی برخلاف بسیاری از کاخ‌هایی که در آن مقطع در دیگر نقاط دنیا به صورت اجباری و توسط بردگان ساخته شد، در ایران، تخت جمشید با پرداخت حقوق عادلانه به کارگران بنا شد.
در تاریخ همچنین شاهدیم که مزدک و مانی به طلب «عدالت» قیام کردند و شورش اسپارتاکوس هم که در میان بردگان روم رخ داد در راستای عدالت خواهی بود.
رسالت بزرگ پیامبران نیز برقراری عدالت در جهان بوده است؛ پیامبر بزرگ اسلام(ص) نیز بر برابری انسان‌ها و حقوق بردگان و فرودستان تاکید داشت. کفار مکه مکرراً به ایشان پیغام می‌دادند که ما حاضریم دست از خدایان خود برداریم و خدای تو را بپرستیم به شرطی که این بردگان و افراد طبقه پایین را از دور خود بِرانی و از حقوق یکسان اشراف و سران قبایل با افراد عادی و فرودستان سخن نگویی.
اسوه بزرگ عدالت خواهان تاریخ؛ امیر المومنین علی (ع) هم در تمجید و ستایش عدل می‌فرمایند که هیچ چیز مانند عدالت کشورها را آباد نمی‌کند (ما عمرت البلدان به مثل العدل) و عدالت باعث اصلاح امور رعیت و مردم است (بالعدل تصلح الرعیه).
بشر هم به طور فطری دنبال عدالت است. در ادوار گوناگون شاهد ظهور مکاتب متعددی در حوزه عدالت هستیم. در تمدن اسلامی شاهد ظهور اشاعره، معتزله و مرجأیه هستیم که موضوع اصلی‌شان بحث عدالت است. آنها از عدل خدا شروع می‌کنند و به عدالت در رفتار حاکمان می‌رسند و در نهایت نظریات فلسفی و کلامی آنها در عدالت، تبیین اجتماعی پیدا می‌کند.
علی (ع) هم در تمجید و ستایش عدل می‌فرمایند که هیچ چیز مانند عدالت کشورها را آباد نمی‌کنددر دوران نوین در غرب نیز شاهد بروز مکاتبی چون مارکسیسم و سوسیالیسم هستیم که به نوعی داعیه عدالت داشتند. در خود نگرش‌های لیبرال نیز شاهدیم که لیبرال‌های چپ‌گرا(اگالتارین‌ها) بیشتر دغدغه شان عدالت است و حتی راست‌های افراطی(لیبرتارین‌ها) که به آزادی اولویت می‌دهند ادعا و صحبتشان این است که در یک فضای آزاد است که عدالت و حقوق اشخاص محقق می‌شود.
به طور کلی می‌توان گفت هیچ جریان سیاسی در طول تاریخ وجود ندارد که بگوید من برای سرکوب عدالت ایجاد شده‌ام و حتی جریان‌های فکری که ممکن است برخی از آنها امروز مطلوب هم نباشند داعیه و شعارشان عدالت بوده است. پرداختن به این که کدام یک از اینها درست‌تر می‌گویند، البته بحث مهمی است ولی محققان و دانشمندان این رشته به این رسیده‌اند که مباحثه پیرامون این که کدام رفتار عادلانه‌تر است ممکن است مناقشاتی را در مقوله‌های نظری و مباحث تئوریک ایجاد کند که بیشتر مناسب مجامع آکادمیک است و باعث تاخیر در سیاستگذاری عملی برای حرکت به سمت عدالت اجتماعی می‌شود.
اینها در نهایت این‌طور نتیجه‌گیری می‌کنند که برای اینکه در عمل ما بتوانیم مسائل اجتماعی را بهتر پیگیری کنیم، مناسب‌تر این است که از طریق برهان خلف وارد موضوع شویم. یعنی بیاییم و از بی‌عدالتی شروع کنیم و مواردی را که همه وجدان‌های بشری به عنوان مصادیق بی عدالتی قبول دارند مطرح و برای کاهش آنها برنامه ریزی و اقدامات عملی برای کاهش نابرابری‌های شدید و توجیه ناپذیر را سازماندهی کنیم. برای همین من از بحث نابرابری‌ها شروع می‌کنم.
نابرابری‌های غیرقابل توجیه، نابرابری‌های بسیار شدیدی هستند که همه وجدان‌های انسانی ناعادلانه بودن آن را می‌پذیرند. مثلا این که امید به زندگی در کشوری مثل سیرالِئون حدود ۶۰ سال، در جنوب سودان ۵۶ سال و در آفریقای مرکزی ۵۴ سال است و این ارقام بسیار کمتر از امید به زندگی مردم ژاپنی است که ۸۵ سال امید به زندگی دارند؛ فقر و سوءتغذیه در کشورهای آفریقایی و مرگ و میر مادران در افغانستان و گرسنگی و عدم دسترسی کودکان فلسطینی به شیرخشک و حداقل‌های بهداشتی و تغذیه‌ای، مواردی هستند که همه وجدان‌های بیداری بشری را متاثر می‌سازد.
عوامل ایجادکننده این نابرابری‌ها کدامند؟
این عوامل را می توان به دو دسته اصلی تقسیم کرد؛ بعضی از این عوامل طبیعی هستند. مثلا فرض کنید در جامعه‌ای همه افراد در ابتدا از شرایط یکسانی برخوردار هستند و همه کشاورزند. ممکن است یک نفر بیشتر کار کند و محصولش بیشتر شود. مراقبت بیشتر از محصولش انجام دهد. صرفه جویی بیشتری انجام دهد. درآمدش را پس انداز و در جایی سرمایه‌گذاری کند. برای این که سیل محصولش را نبرد آب بند احداث کند و غیره.
نقطه مقابلش فردی است که کار کمتری می‌کند. همه پولش را مصرف و هیچ پس اندازی نمی‌کند. به فکر تاسیس جوی آب هم نیست و سیل کلی از محصولش را با خود می‌برد. این جا طبعا نابرابری به وجود می‌آید؛ اما این فرایندهای ایجاد نابرابری، فرایندهای بر حقی است. یعنی در اینجا عوامل ایجاد نابرابری به صلاحیت‌ها و تلاش و رفتارهای درست یا نادرست اشخاص برمی‌گردد. عوامل اقلیمی هم جزو این عوامل قرار می‌گیرند.
نوع دیگر عوامل ایجاد کننده نابرابری اما ناشی از فرایندهای برحقی نیست. همان جامعه قبلی را فرض کنید. این که یکی از کشاورزان محصول کشاورز دیگر را به زور از او بگیرد یا از او بدزدد. این نابرابری دیگر مشروع نیست.
مجموعه این عوامل طی زمان منجر به این می‌شود که در همه جوامع یک عده مدام قدرت و ثروتشان بیشتر و بیشتر و عده دیگر قدرت و ثروتشان کم و کمتر شود.
اگر این وضعیت به حال طبیعی خود واگذار شود پس از مدتی این فاصله‌ها بسیار زیاد می‌شود و آن بخشی از جامعه که عقب افتاده‌اند آنقدر فاصله‌شان زیاد می‌شود که دیگر نمی‌توانند به افرادی که جلو افتاده‌اند برسند.
وقتی رقابت در جامعه به وجود می‌آید، آن که توانمندتر و ثروتمندتر است، می‌تواند خیلی سریعتر از آنکه فقیرتر و ضعیف‌تر است حرکت کند و باز بیشتر جلو بیفتد. مثلا فرزندش را در مدرسه بهتری بگذارد، دانش بیشتری پیدا کند، سلامتی افزون‌تری داشته باشد.
رسالت دولت‌ها در این مواقع چیست؟
رسالت دولت‌ها این است که این نابرابری‌ها را کاهش دهند؛ دولت‌ها باید ابزارها و روش‌هایی پیدا کنند که این نابرابری‌ها را کمتر کنند و امکان ادامه حیات و حضور در عرصه رقابت‌های اجتماعی را برای همه آحاد جامعه میسر نمایند. البته باید توجه داشته باشیم که این نابرابری‌ها هیچ وقت از بین نمی‌روند و دستیابی به برابری کامل نه ممکن است و نه احتمالا مطلوب. لکن وظیفه دولت‌ها ایجاد زمینه‌هایی است که نابرابری‌ها در جوامع کاهش یابد و امکان رقابت برابر برای همه شهروندان میسر شود.
دولت‌ها در این مواقع با روش‌های مالیاتی و تامین اجتماعی سعی می‌کنند از درآمد افراد با درآمد بالا بخشی را صرف ارائه خدمت به طبقات پایین جامعه کنند.
فلسفه خدمات اجتماعی این است که دولت از پول کسانی که درآمدهای بالایی دارند مالیات بگیرد و برای طبقات پایین جامعه مدرسه و بیمارستان و راه بسازد
اینجاست که فلسفه مالیات و فلسفه خدمات اجتماعی شکل می‌گیرد. دولت از پول کسانی که درآمدهای بالایی دارند برای اقشار و طبقات پایین جامعه مدرسه و بیمارستان و راه می‌سازد. ممکن است کسی که ثروتمند است وقتی دچار مشکل آپاندیسیت می‌شود، بتواند خدمات پزشکی مورد نیاز خود را از طریق پرداخت پول بیشتر در اختیار بگیرد اما فردی که درآمد پایینی دارد چنین امکانی ندارد و باید از طریق نظام تامین اجتماعی و فرایند بیمه به چنین خدمتی دسترسی پیدا کند.
اینها دیگر وظیفه دولت‌هاست. به عبارت ساده‌تر، رودخانه طبیعی هستی و جهان به سمت ایجاد نابرابری پیش می‌رود و مدام این نابرابری‌ها تشدید می‌شود. شنا در مسیر این رودخانه کار هر ماهی مرده‌ای می‌تواند باشد؛ اما مهم این است که کسی بتواند خلاف این مسیر شنا کند و نابرابری را کاهش دهد. یعنی طبقات پایین جامعه را توانمند و طبقات بالا را کنترل و مهار کند تا این نابرابری کنترل شود و تقلیل یابد. رسالت مهم دولت‌ها عمل در مسیر کاهش نابرابری‌ها است.
امروزه در ادبیات نوین برنامه‌ریزی، این نابرابری‌ها شاخص بندی شده‌اند. یکی از مهم‌ترین این شاخص‌بندی‌ها درباره میزان درآمد، ضریب جینی است که معین می‌کند این درآمد چگونه بین جامعه توزیع می‌شود. این شاخص بین صفر و یک قرار می‌گیرد و هر قدر به صفر نزدیک‌تر باشد، توزیع درآمد در آن جامعه همگن و برابرتر است و هر قدر به یک نزدیک‌تر باشد، توزیع درآمد در آن جامعه ناهمگن‌تر و نابرابرتر است.
در ابتدای برنامه چهارم توسعه (در سال ۱۳۸۰) که مهم‌ترین برنامه‌ای بود که در آن عدالت اجتماعی کمّی شد و در جداول برنامه آمد و تصویب شد و کما بیش در سال‌های بعد نیز تکرار شد، این ضریب ۳۷ صدم بود.آن موقع من در سازمان برنامه و بودجه بودم. ما گفتیم این ضریب باید در پایان برنامه به ۳۵ صدم برسد. چون تغییرات این ضریب ریز و کاهش آن بسیار محتاج برنامه ریزی‌های دقیق است.
به رئیس کل بانک مرکزی گفتم باید با سیاست‌های پولی و اعطای تسهیلات و وام به افراد کم درآمد در مسیر کاهش ضریب جینی گام بردارید
یادم است رئیس وقت بانک مرکزی گفت چه طور می‌خواهید این کار خیلی مهم را انجام دهید؟ من پاسخ دادم قسمتی از این کار بر دوش شماست و باید با سیاست‌های پولی و اعطای تسهیلات و وام به افراد کم درآمد در این مسیر گام بردارید و این هدف گذاری که ما کرده‌ایم غیر واقع بینانه نیست.
شاخص دیگر نسبت درآمد دهک‌های پردرآمد جامعه به دهک‌های کم درآمد است. این شاخص در کشورهای آفریقایی و آمریکای لاتین بین ۴۰ تا ۴۵ است. در آمریکا حدود ۲۲ است. در بیشتر کشورهای اروپایی بین ۱۲ تا ۱۷ است. در ایران حدود ۱۱ است. در کشورهای اسکاندیناوی با نظام‌های مالیاتی قوی و سیاست‌های دقیق توزیع منابع به ۶ تا ۷ رسیده است. در ژاپن هم عدد ۴ است. وضع نابرابری در ایران بیشتر به کشورهای اروپایی شبیه‌تر است تا کشورهای آفریقایی و آمریکای جنوبی.
در مورد بحث نابرابری و سلامت بفرمایید...
مساله مهمی که در دهه‌های اخیر حوزه سلامت رخ داده، تغییر در الگوی بیماری‌هاست؛ یکی از آنها سالمند شدن جمعیت است که به دنبال آن هزینه‌های مالی درمانی جمعیت سالمند در مقایسه با جمعیت میانسال و جوان بیشتر است. همچنین بیماری‌های جدیدی مانند ایدز و کرونا پیدا شده‌اند. علاوه بر این امراضی که از قدیم وجود داشته و ما فکر می‌کردیم ریشه‌کن شده‌اند، با تغییراتی که در میکروب‌ها صورت گرفته است مجدد ظهور پیدا کرده‌اند نظیر بیماری‌هایی نظیر سل و مالاریا.
همچنین الگوهای بیماری‌ها که در گذشته شامل همه گیری های عفونی ناشی از تیفوس و طاعون و وبا بود، تبدیل به الگوی بیماری‌های مزمن شده و بیماری‌های قلبی، مفصلی و عصبی ظهور و بروز پیدا کرده‌اند.
از طرفی تکنولوژی پزشکی خیلی رشد کرده است و ابزار جدید و روش‌های تازه‌ای در درمان بیماری‌ها به وجود آمده است که خود بسیار گران و هزینه‌بر هستند.
شرایط زندگی مردم نیز عوض شده و تمایل به خوردن فست فود و غذاهای چرب و سرخ کرده بیشتر شده و ورزش و تحرک بدنی هم کاهش پیدا کرده است. استرس‌های اجتماعی نیز بسیار افزایش یافته و آلودگی هوا نیز خیلی زیاد شده است. همه این عوامل بیماری‌ها را بیشتر کرده و هزینه‌های سلامت را بالا برده است.
در واقع در دوران اخیر یک اتفاق نگران کننده‌ای رخ داده و آن افزایش هزینه‌های سلامت در مقایسه با افزایش درآمدهاست. در چنین شرایطی رقابت برای این که افراد بتوانند «منابع محدود» را به خود اختصاص دهند، بسیار بیشتر شده است.
چطور؟
مثل اینکه عده زیادی در صف نانوایی ایستاده باشند و تعداد کمی نان در نانوایی موجود باشد. طبیعتا افرادی خارج از صف می‌زنند و دعوا می‌کنند تا نان به آنها برسد. در مورد منابع سلامت هم چنین چیزی رخ داده است. منابع سلامت تقریبا ثابت مانده و رشد چندانی نکرده است اما هزینه‌های این حوزه به شدت بالا رفته است در نتیجه رقابت برای به دست آوردن این منابع محدود بسیار شدید شده است. در این رقابت چه کسانی برنده‌اند؟ طبعا افرادی که پرقدرت‌تر و ثروتمندترند و دستشان به مکان‌های خاص می‌رسد.
چالش مهمی که الان نظام‌های سلامت با آن مواجه‌اند، چالش رشد نابرابری‌های سلامت و اختصاص منابع محدود به قدرتمندان است.
چالش مهمی که الان نظام‌های سلامت با آن مواجه‌اند، چالش رشد نابرابری‌های سلامت و اختصاص منابع محدود به قدرتمندان است. در چنین شرایطی دولت‌ها وظیفه مضاعفی پیدا می‌کنند. برای همین در سایت سازمان بهداشت جهانی، مهم ترین چالش، چالش عدالت در سلامت عنوان شده و پارادایمی (الگو) که این سایت توصیه می‌کند تمام کشورهای عضو به آن بپردازند، «پوشش همگانی سلامت» است.
این خود نشان می‌دهد که پوشش همگانی سلامت دارد مخدوش می‌شود و گروه‌های فقیر مدام کنار زده می‌شوند و منابع به ثروتمندان منتقل می‌شود. دولت‌ها بایستی روی این موضوع حساس باشند و جلوی چنین اتفاقی را بگیرند.
البته باید این نکته را هم گفت، هرچند کشورهای سرمایه‌داری، نابرابری‌های اجتماعی را در حوزه‌هایی چون تفریحات و خودرو و مسکن و لوازم زندگی پذیرفته‌اند و روی آن خیلی حساس نیستند اما بی عدالتی در حوزه سلامت را چندان نمی‌پذیرند.
مثلا در کشورهای سرمایه‌داری امری عادی است که کسی که پولدار است یک یخچال سایدبای‌ساید عالی را بخرد و آن که کمتر دارد یک یخچال معمولی بخرد. یا آنکه کسی که ثروتمند است یک خودروی آخرین سیستم را تهیه کند و شخصی که پول اندکی دارد ماشین ارزانتری بخرد و فردی که هیچ ندارد، از مترو و اتوبوس برای سفرهای درون شهری و برون شهری خود استفاده کند. این موضوع در این کشورها مورد قبول واقع شده است اما نابرابری در حوزه سلامت در همین ملل نیز پذیرفته نمی‌شود.
حتی در جوامع کاپیتالیستی و سرمایه‌داری هم دولت‌ها موظفند نابرابری در حوزه سلامت را به حداقل برسانند
علتش این است که وجدان بیدار بشری این را تحمل نمی‌کند که من و شما هر دو بیمار باشیم و یکی به دلیل داشتن ثروت، درمان و از سلامت برخوردار شود و دیگری به خاطر بی‌پولی نتواند به پزشک مراجعه کند و احیانا جان خود را از دست بدهد.
یعنی حتی در جوامع کاپیتالیستی و سرمایه‌داری هم دولت‌ها موظفند نابرابری در حوزه سلامت را به حداقل برسانند. آنها باید شیوه‌های زندگی را طوری اصلاح کنند و مردم را طوری آموزش دهند و در سالم‌سازی محیط اقداماتی کنند که درآمد، مبنای برخورداری از سلامت نباشد.
در ایران وضع چگونه است؟
مقام معظم رهبری جمله خیلی مشهوری دارند که آقای ظفرقندی وزیر بهداشت هم مکرر به این اشاره کرده؛ اینکه خواسته ما این است که کسی که بیمار می‌شود درد دیگری به غیر از رنج بیماری نداشته باشد. یعنی نگوید پول درمانم را از کجا بیاورم؟ هزینه آزمایش و دارو بیمارستان خودم یا عزیزانم را چطور تامین کنم؟
طبیعتا اجرای چنین دیدگاهی به این برمی‌گردد که روش‌ها و ابزارهایی مانند بیمه را فعال کنیم تا هزینه‌های بیماری اشخاص را بیمه‌ها بپردازند. از طرفی خود وزارت بهداشت و دولت هم توجه و تمرکز خود را روی پیشگیری قرار دهد. چون پیشگیری بسیار موثرتر از درمان است و فرایندی عادلانه را در سلامت می‌تواند تحقق بخشد.
در کتاب‌های اقتصاد بهداشت و برنامه‌ریزی سلامت قید شده است که قاعده هرم خدمات، آگاهی‌های سلامتی افراد است و خانه هر شخص، به منزله خانه بهداشت اوست. یعنی افراد باید بدانند که سیگار نباید بکشند، شب‌ها دیر نخوابند، صبح‌ها تا ظهر نخوابند، به خودشان استرس زیاد ندهند، سراغ مشروب و مواد مخدر نروند.
پیشگیری با اقداماتی چون واکسیناسیون نیز همراه است. در ایران این امر از طریق شبکه بهداشت و درمان در حال انجام است. شکل‌گیری شبکه بهداشت و درمان کشور یکی از دستاوردهای ارزنده انقلاب اسلامی و روش مهم برقراری عدالت در سلامت در جامعه است. سطوح بعدی این هرم به ترتیب پزشک عمومی یا پزشک خانواده، بیمارستان‌های عمومی، بیمارستان‌های تخصصی و بیمارستان‌های فوق تخصصی‌اند.
شکل‌گیری شبکه بهداشت و درمان کشور یکی از دستاوردهای ارزنده انقلاب اسلامی و روش مهم برقراری عدالت در سلامت در جامعه است
اقدامات فوق تخصصی و جراحی اگر چه خیلی مهم و جزو دستاوردهای چشمگیر نظام سلامت کشور است ولی در راس این هرم قرار می‌گیرد و عده کمی از آن بهره‌مند می‌شوند. در واقع تولید کالای سلامت توسط راس هرم انجام نمی‌شود بلکه ارتقای سطح سلامت مردم توسط قاعده هرم صورت می‌گیرد. پس دستگاه‌های اجرایی و وزارت بهداشت باید بیشترین توجه را به قسمت قاعده هرم مبذول کنند و بیشترین سرمایه‌گذاری روی ارتقای آگاهی‌های مردم و بخش پیشگیری انجام شود.
در سال‌های پس از پیروزی انقلاب این کار انجام شده است. یعنی شبکه بهداشتی درمانی که در ایران شکل گرفته، موفق بوده است. در دوران جنگ ۸ ساله، امید به زندگی از ۵۳ سال در ابتدای پیروزی انقلاب به ۶۴ سال در پایان جنگ رسید. این در حالی است که در بسیاری از کشورها در زمان جنگ اپیدمی‌ها و مشکلات حاد سلامتی رخ می‌دهد و امید به زندگی کاهش می‌یابد.
امروز امید به زندگی در ایران به ۷۴.۶ سال رسیده است. بخش مهمی از این افزایش امید به زندگی نتیجه شبکه بهداشتی است که در دهه اول انقلاب شکل گرفت و همچین سیاست‌هایی که به توانمندسازی گروه‌های فقیر جامعه منجر شد.
این گفت‌وگو ادامه دارد....
نظر شما